Fam�lia, tomada de decis�o e apoio dos profissionais nas unidades de terapia intensiva: revis�o integrativa
Family, decision-making and support of professionals in intensive care units: an integrative review
Familia, toma de decisiones y apoyo de profesionales en unidades de cuidados intensivos: revisi�n integradora
Neves, Josiele de Lima;[1] Schwartz, Eda;[2] Spagnolo, L�lian Moura de Lima;[3] Lise, Fernanda;[4] Bazzan, J�ssica Stragliotto[5]
RESUMO
Objetivo: analisar a produ��o cient�fica sobre as condutas de apoio dos profissionais �s fam�lias e a participa��o destas no processo de tomada de decis�o diante da interna��o de um dos seus integrantes. M�todo: revis�o integrativa nas bases Latino-Americana e do Caribe em Ci�ncias da Sa�de, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online e COCHRANE com os descritores: Intensive Care Units, Decision making, Family e Personal Satisfaction entre 2015 e 2019. Resultados: foram selecionados 17 artigos em tr�s categorias: �aspectos relacionados com o apoio dos profissionais � fam�lia�; �Voz dos familiares como tomadores de decis�es�; e �Estresse p�s-traum�tico do familiar ao tomar decis�es dif�ceis�. Conclus�o: evidenciou-se a import�ncia do apoio dos profissionais por meio de comunica��o clara e honesta, valorizando a fam�lia como participantes do cuidado no processo de tomadas de decis�es na Unidade de Terapia Intensiva.
Descritores: Enfermagem; Fam�lia; Unidades de terapia intensiva; Satisfa��o pessoal; Tomada de decis�es
ABSTRACT
Objective: to analyze the scientific production on support behaviors of professionals to families and their participation in the decision-making process before the hospitalization of one of their members. Method: integrative review in the Latin American and Caribbean bases in Health Sciences, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online and COCHRANE with the descriptors: Intensive Care Units, Decision making, Family, Personal Satisfaction between 2015 and 2019. Results: 17 articles were selected in three categories: "Aspects related to the support of professionals to the family"; "Voice of family members as decision makers"; and "Post-traumatic stress of the family member when making difficult decisions". Conclusion: the importance of support from professionals through clear and honest communication was evidenced, valuing the family as participants in the process of decision-making in the Intensive Care Unit.
Descriptors: Nursing; Family; Intensive care units; Personal satisfaction; Decision making
RESUMEN
Objetivo: analizar la producci�n cient�fica sobre las conductas de apoyo de los profesionales a las familias y su participaci�n en la toma de decisiones cuando se hospitaliza a uno de sus miembros. M�todo: revisi�n integradora en las bases latinoamericanas y caribe�as en Ciencias de la Salud, An�lisis de la Literatura M�dica y Sistema de Retrieval Online y COCHRANE con los descriptores: Unidades de Cuidados Intensivos, Toma de Decisiones, Familia, Satisfacci�n Personal entre 2015 y 2019. Resultados: Se seleccionaron 17 art�culos en tres categor�as: "Aspectos relacionados con el apoyo de los profesionales a la familia"; "Voz de los familiares como tomadores de decisiones"; y "Estr�s postraum�tico del familiar al tomar decisiones dif�ciles". Conclusi�n: se evidenci� la importancia del apoyo de los profesionales a trav�s de una comunicaci�n clara y honesta, valorando a la familia como part�cipe del cuidado en el proceso de toma de decisiones en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Descriptores: Enfermer�a; Familia; Unidades de cuidados intensivos; Satisfacci�n personal; Tomada de decisiones
INTRODU��O
Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), os profissionais costumam tomar decis�es com o amparo da ci�ncia, utilizam os conhecimentos adquiridos ao longo da pr�tica intensivista ou por meio das experi�ncias, com isso, para executar o cuidado humanizado e integral ao paciente e sua fam�lia, os profissionais da UTI necessitam de se adaptar a esta realidade, integrando tecnologias relacionadas com equipamentos e medicamentos essenciais para o desenvolvimento do trabalho.1
Baseadas em nossas pr�ticas, observou-se que no passado a medicina liderava os principais tomadores de decis�es, contudo, com o avan�o cient�fico, os conhecimentos e compet�ncias dos demais profissionais que comp�em a equipe interdisciplinar, tais como enfermeiros e fisioterapeutas, passaram a ser mais respeitados, tornando o processo de tomada de decis�es compartilhado e conectado.
A tomada de decis�o compartilhada � um processo colaborativo que permite que as decis�es de sa�de sejam feitas entre pacientes e/ou familiares e m�dicos, levando-se em considera��o os valores e prefer�ncias do paciente, ao mesmo tempo que usa as melhores evid�ncias cient�ficas dispon�veis para fazer recomenda��es.2 Mas, e quando o paciente est� em estado cr�tico e sem condi��es de interagir com a equipe? � neste contexto que os familiares s�o fundamentais para apoiar a equipe de sa�de, pois s�o os que melhor conhecem os h�bitos, valores e cren�as do familiar sob seus cuidados. Nesse sentido, apoiar a fam�lia e advogar pelo seu direito de inser��o e participa��o nos cuidados, e consequentemente, melhorar a avalia��o da aten��o continua sendo o maior desafio enfrentado pelas equipes de sa�de de UTI.
Para melhorar as pr�ticas com fam�lias, faz-se necess�rio conhecer as melhores estrat�gias, as quais podem ser utilizadas para promover a aproxima��o dos profissionais com os familiares de pacientes internados na UTI e serem ben�ficas no processo de tomada de decis�o desses.3 Assim como as oportunidades oferecidas �s fam�lias para expor suas prefer�ncias, compet�ncias e for�as, que contribuir�o para que estas se sintam integradas ao ambiente e � equipe, a fim de melhorar a avalia��o da qualidade da aten��o oferecida.4
Dessa forma, esse estudo objetivou analisar a produ��o cient�fica sobre as condutas de apoio dos profissionais �s fam�lias e a participa��o destas no processo de tomada de decis�o diante da interna��o de um dos seus integrantes.
M�TODO
Recorreu-se � revis�o integrativa da literatura que apresenta entre seus aspectos a possibilidade de s�ntese e an�lise do conhecimento cient�fico produzido sobre o tema investigado, al�m de identificar lacunas ainda n�o vistas que precisam ser aprimoradas com a realiza��o de novos estudos, contribuindo significativamente para a pr�tica cl�nica.5
O estudo foi realizado de acordo com seis etapas preconizadas, sendo elas: 1.� Etapa: elabora��o da pergunta de pesquisa; 2.� Etapa: sele��o dos estudos prim�rios; 3.� Etapa: identifica��o das caracter�sticas do estudo e extra��o dos dados; 4.� Etapa: avalia��o dos estudos prim�rios; 5.� Etapa: an�lise e interpreta��o dos resultados e 6.� Etapa: apresenta��o da revis�o.5
Para a primeira etapa, utilizou-se o acr�nimo PICo (P- Paciente, Problema ou Grupo; I- Fen�meno de interesse; Co- Contexto).6 Neste estudo, utilizaram-se os seguintes significados: P � condutas adotadas pelos profissionais da UTI para inserir a fam�lia; I � Estrat�gias utilizadas; C- Contexto, mundial; e O � instrumentos ou condutas realizadas por profissionais que resultem em uma aproxima��o da fam�lia do processo de interna��o do paciente na UTI, sendo considerada a seguinte quest�o norteadora: Quais as condutas adotadas pelos profissionais para inserir e apoiar a fam�lia no processo de tomada de decis�o e de sua interna��o na unidade de terapia intensiva?
O levantamento bibliogr�fico foi realizado em fevereiro de 2020 e a busca ocorreu com base na consulta pr�via dos descritores nos dicion�rios Medical Subject Headings (MeSH) e Descritores em Ci�ncias da Sa�de (DeCS). Determinou-se como descritor para a busca nas bases de dados eletr�nicas: Intensive Care Units, Decision making, Family e, por �ltimo, Personal Satisfaction, sendo utilizado o operador boleano �and�, formando-se a estrat�gia de busca da seguinte forma: Intensive Care Units AND Decision making AND Family AND Personal Satisfaction nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ci�ncias da Sa�de (LILACS), Pubmed e CROCHRANE.
Para constituir a amostra dos estudos selecionados na presente revis�o integrativa, foram estabelecidos como crit�rios de inclus�o: artigos publicados entre 2015 e 2019, cujo recorte temporal justifica-se por ser um per�odo que antecedeu � pandemia pelo novo coronav�rus, logo, poderiam ser encontradas publica��es relacionadas com a participa��o da fam�lia no contexto da UTI; estudos em ingl�s, portugu�s ou espanhol; dispon�veis na �ntegra ou obtidos por meio de comuta��o na institui��o de ensino, no intuito de evitar que estudos eleg�veis fossem perdidos, o que resultaria em vi�s de sele��o. Foram exclu�dos os estudos realizados em UTI pedi�trica e sobre final de vida na UTI assim como os estudos indexados repetidamente.
Na fase de sele��o, foram revisados 104 estudos e, ao averiguar a conson�ncia com os crit�rios de inclus�o e exclus�o, 87 estudos foram exclu�dos por n�o atenderem o objetivo estudado, um deles por estar duplicado, restando 17 artigos que foram selecionados para compor o estudo de revis�o. A Figura 1 demonstra o processo de identifica��o e sele��o dos resultados, que seguiu as recomenda��es do Preferred Reporting Items for Sistematic Reviews and Meta Analyses (PRISMA).7
src="https://revistas.ufpel.edu.br/index.php/JONAH/$$$call$$$/api/file/file-api/download-file?fileId=12499&revision=1&submissionId=2272&stageId=5" />Figura 1: Processo de identifica��o e sele��o dos artigos inclu�dos na an�lise final.
Fonte: elaborado pelos autores como recomendado pelo PRISMA.
Os estudos foram classificados quanto � abordagem, delineamento e em rela��o ao N�vel de Evid�ncia (NE). Para a classifica��o dos NE foi empregada a categoriza��o que avalia a hierarquia dos estudos em n�veis que variam de I a VII: N�vel I � meta-an�lise ou revis�es sistem�ticas; N�vel II � ensaio cl�nico randomizado controlado; N�vel III � ensaio cl�nico sem randomiza��o; N�vel IV � estudos de coorte e de caso-controle; N�vel V � revis�es sistem�ticas de estudos descritivos e qualitativos; N�vel VI � estudos descritivos ou qualitativos; e N�vel VII � opini�o de especialistas (Quadro 1).8
Quadro 1: Caracteriza��o dos estudos em rela��o � abordagem, delineamento e n�vel de evid�ncia
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Autores |
Abordagem |
Delineamento |
NE* |
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Observacional |
Experimental |
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Havenon A, Petersen C, Tanana M, Wold J, Hoesch R.9 |
Quantitativo |
|
Estudo piloto prospectivo, n�o cego e n�o randomizado |
III |
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White DB, Angus DC, Shields AM, Buddadhumaruk P, Pidro C, Paner C, et al.10 |
Quantitativo |
|
Estudo cl�nico randomizado em cluster |
II |
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Torke AM, Wocial LD, Johns SA, Sachs GA, Callahan CM, Bosslet GT, et al.11 |
Quantitativo |
|
Estudo piloto randomizado |
II |
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Prigerson HG, Viola M, Brewin CR, Cox C, Ouyang D, Rogers M, et al.12 |
Quantitativo |
|
Ensaio cl�nico randomizado controlado |
II |
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Seaman JB, Arnold RM, Scheunemann LP, White DB.13 |
Qualitativo |
Descritivo |
|
VI |
|
Frivold G, Dale B, Sletteb� �.14 |
Qualitativo |
Descritivo |
|
VI |
|
Cunningham TV, Scheunemann LP, Arnold RM, White D.15 |
Qualitativo |
Descritivo |
|
VI |
|
Kalocsai C, Amaral A, Piquette D, Walter G, Dev SP, Taylor P, et al.16 |
Qualitativo |
Descritivo |
|
VI |
|
Wilson ME, Kaur S, Moraes AG, Pickering BW, Gajic O, Herasevich V.17 |
Qualitativo |
Descritivo |
|
VI |
|
Nelson JE, Hanson LC, Keller KL, Carson SS, Cox CE, Tulsky JA, et al.18 |
Qualitativo |
Descritivo |
|
VI |
|
Au SS, Ordons AR, Soo A, Guienguere S, Stelfox HT.19 |
Qualitativo |
Descritivo |
|
VI |
|
Au SS, Ordons ALR, Leigh JP, Soo A, Guienguere S, Bagshaw SM, et al.20 |
Qualitativo |
Descritivo |
|
VI |
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Nicoli F, Cummins P, Raho JA, Porz R, Minoja G, Picozzi M.21 |
Qualitativo |
Descritivo |
|
VI |
|
Petrinec AB, Martin BR.22 |
Quantitativo |
|
Descritivo, longitudinal e prospectivo |
IV |
|
Miller JJ, Morris P, Files DC, Gower E, Young M.23 |
Qualitativo |
Retrospectivo |
|
VI |
|
Petrinec AB, Mazanec PM, Burant CJ, Hoffer A, Daly BJ.24 |
Quantitativo |
Longitudinal, descritivo e correlacional |
|
IV |
|
Butler JM, Hirshberg EL, Hopkins RO, Wilson EL, Orme JF, Beesley SJ, et al.25 |
Quantitativo |
Descritivo |
|
III |
*N�vel de Evid�ncia
Fonte: elaborado pelos autores, 2021.
Depois da sele��o dos artigos, foi realizada a leitura na �ntegra com an�lise criteriosa desses e com o prop�sito de selecionar os que contribu�am para responder � quest�o norteadora. Para a an�lise e interpreta��o minuciosa dos estudos selecionados, elaborou-se um formul�rio contendo dados sobre os artigos: t�tulo; autoria; pa�s do estudo; revista de publica��o; ano; objetivos; m�todo; caracter�sticas da amostra; resultados e conclus�es. Na perspectiva de minimizar os vieses, a extra��o dos dados foi realizada por dois revisores de forma independente, e a resolu��o das discord�ncias ocorreu na presen�a de um terceiro avaliador.
Em rela��o aos preceitos �ticos, houve justi�a, integridade, imparcialidade e respeito aos autores originais das publica��es que compuseram este estudo para, assim, realizar o tratamento dos dados bibliogr�ficos.
Ap�s a an�lise, os dados foram sintetizados para a apresenta��o dos resultados dos 17 estudos, os quais foram agrupados em tr�s categorias tem�ticas para a discuss�o: 1) Aspectos relacionados com o apoio dos profissionais � fam�lia; 2) Voz dos familiares como tomadores de decis�es e; 3) Estresse p�s-traum�tico do familiar ao tomar decis�es dif�ceis. A descri��o dos temas foi apresentada com o n�vel de evid�ncia precedida da caracteriza��o dos estudos.
RESULTADOS
Caracter�sticas dos estudos
Dos 17 estudos, majoritariamente foram realizados nos Estados Unidos da Am�rica 58,8% (n=10);9-13,15,17,18,23,25 seguido do Canad� com 17,7% (n=3);16,19-20 Fran�a com 11,7% (n=2);22,24 Noruega14 e It�lia21 com 5,9% (n=1) cada um.
Em rela��o ao perfil dos profissionais que participaram das publica��es, destacaram-se as publica��es m�dicas com 64,7% (n=11),9,13,15-21,23,25 publica��es de enfermeiros que representaram 17,7% (n=3)14,22,24 e aquelas compostas de equipes interdisciplinares com a participa��o de m�dicos, enfermeiros, assistentes sociais e psic�logos com 17,7% (n=3).10-12
Na classifica��o do NE8 apresentado no Quadro 1, pode-se observar que na tr�s, corresponderam ao N�vel II; dois, ao N�vel III; dois, ao N�vel IV e; dez, ao N�vel VI.
Quanto �s categorias organizadas para a avalia��o dos resultados, 47,1% (n=8)9-16 trataram sobre os aspectos relacionados com o apoio dos profissionais � fam�lia; 29,4% (n=5)17-21 sobre a voz dos familiares como tomadores de decis�es; e 23,5% (n=4)22-25 abordaram o estresse p�s-traum�tico do familiar ao tomar decis�es dif�ceis.
Aspectos relacionados com o apoio dos profissionais � fam�lia
A comunica��o foi o destaque no aux�lio � fam�lia de pacientes norte-americanos que se encontravam na unidade de terapia intensiva, considerada um centro de apoio da equipe, com capacidade de determinar o resultado desejado para pacientes que geralmente s�o incapazes de se comunicar. Tendo em vista ser considerada uma limita��o comum a aus�ncia de familiares devido �s restri��es geogr�ficas, o estudo utilizou tecnologia audiovisual como confer�ncia e videoconfer�ncia para facilitar a comunica��o do m�dico com os outros membros da fam�lia e amigos (NEIII).9
Um estudo randomizado, realizado em cinco UTIs, nos Estados Unidos com pacientes neurocr�ticos e com alto risco de morte, incluindo a de seus familiares, comparou uma interven��o de apoio � fam�lia realizada pela equipe interdisciplinar da UTI com cuidados usuais. A interven��o foi fundamentada na teoria da decis�o, como hip�tese principal de que a interven��o diminuiria a carga de sintomas psicol�gicos em longo prazo, melhoraria a qualidade da tomada de decis�o e da comunica��o m�dico-fam�lia e, ainda diminuiria a dura��o do tratamento intensivo entre os pacientes que n�o sobrevivessem. Identificou-se que o grupo de interven��o apresentou resultados positivos por meio da Escala da Qualidade da Comunica��o (QOC) assim como menor tempo m�dio de perman�ncia na UTI (NEII).10
Nesta conjuntura, com o objetivo de atender �s necessidades da fam�lia, n�o supridas na admiss�o na UTI, foi realizado um estudo-piloto randomizado com 26 familiares para fornecer qualidade na comunica��o com a fam�lia considerando duas dimens�es principais: da informa��o e do amparo emocional. Tinham como meta estabelecer comunica��o com os familiares em 90% dos dias da semana. Com base nos resultados obtidos, evidenciou-se que os familiares recomendaram este tipo de abordagem, e destacou a atua��o de enfermeiras integradas neste modelo, pois demonstraram compet�ncia para facilitar a tomada de decis�o da fam�lia (NEII).11
Em conson�ncia com esses achados, pesquisadores preocupados com a sa�de mental dos familiares tomadores de decis�es prop�em um ensaio cl�nico randomizado controlado com uma nova interven��o cognitivo-comportamental, o m�todo Empower, utilizado para avaliar o estresse peritraum�tico e melhorar os resultados de pacientes e cuidadores no cen�rio de doen�as cr�ticas. Com base na aplica��o deste m�todo, foi poss�vel aprimorar e mobilizar o potencial de bem-estar e resili�ncia emocional entre tomadores de decis�o substitutos de pacientes de UTI, ou seja, o familiar (NEII).12
Com o objetivo de compreender as fun��es dos principais meios de comunica��o com a fam�lia, pesquisadores idealizaram uma plataforma de comunica��o que abrangeu cinco objetivos: estabelecer um relacionamento de confian�a; fornecer apoio emocional �s fam�lias; ajudar as fam�lias a entender as op��es de diagn�stico, progn�stico e tratamento; permitir que os m�dicos compreendam o paciente como pessoa e; criar condi��es para uma delibera��o cuidadosa sobre decis�es dif�ceis. Assim, com o uso dessa plataforma prop�e-se uma comunica��o sistematizada, respeitando a fase em que o familiar se encontra para, aos poucos, envolver a fam�lia nos rounds � discuss�es dos profissionais sobre o quadro di�rio do paciente, das metas e formula��o de um plano de tratamento, at� mesmo nos planejamentos (NEVI).13
Baseado no m�todo hermen�utico, um estudo noruegu�s objetivou esclarecer o significado do cuidado de enfermeiros e m�dicos para familiares em UTI; na entrevista com treze familiares de pacientes cr�ticos, foi poss�vel compreender que a fam�lia desempenha distintos pap�is: de receptor, o qual implica experi�ncias de cuidados informativos e de apoio de enfermeiros e m�dicos e; o de participante, que implica a experi�ncia dos familiares de se sentirem inclu�dos e de poderem participar de atividades de cuidado e processos de tomada de decis�o. Com isso, o estudo salientou as qualidades das rela��es com cuidados informacionais e de suporte, os quais s�o fundamentais para que a fam�lia confie e permane�a com sentimentos de gratid�o ao sistema de sa�de (NEVI).14
Um estudo buscou compreender como os m�dicos auxiliavam as fam�lias norte-americanas a tomarem decis�es. Foram realizadas 73 confer�ncias, nas quais os m�dicos antecipavam a discuss�o dos objetivos de atendimento a pacientes incapacitados e com alto risco de morte. Observaram-se tr�s tipos gerais de orienta��o: aconselhar sobre um ou mais princ�pios padr�o do familiar tomador de decis�o (24% das confer�ncias); aconselhar familiares a tomar decis�es centradas no paciente como pessoa, sem especificar como realizariam isso (14% das confer�ncias); e aconselhamento de substitutos para tomar decis�es com base nos valores da fam�lia (8% das confer�ncias). O estudo apontou que os m�dicos n�o ofereciam informa��es normativas para os tomadores de decis�o, consequentemente, estas foram destacadas como orienta��es e informa��es incompletas (NEVI).15
As principais interven��es realizadas pelos profissionais intensivistas para apoiar e aproximar a fam�lia durante o processo de interna��o na UTI est�o descritas no Quadro 2.
Quadro 2 � Medidas para apoiar a fam�lia durante a interna��o na UTI
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Medidas para incentivar a comunica��o |
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M�dicos.9 |
Reuni�es por videoconfer�ncia |
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Enfermeiros e m�dicos.10 |
Treinamento em comunica��o para a equipe da UTI; ensino did�tico, modelagem das pr�ticas das habilidades; reuni�es di�rias com o enfermeiro e reuni�es m�dico-fam�lia dentro de 48 horas e a cada 5 a 7 dias; apoio � implementa��o por um especialista em melhoria da qualidade |
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Assistente Social, Enfermeiro, M�dico.11 |
Qualificar a comunica��o com a fam�lia considerando duas dimens�es principais: informa��o e apoio emocional |
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Assistente social, M�dicos e psic�logos.12 |
M�todo Empower para aprimorar e mobilizar o potencial de bem-estar e resili�ncia emocional entre tomadores de decis�o |
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M�dicos.13 |
Proposta de um modelo para integrar diferentes plataformas de comunica��o |
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Enfermeira.14 |
Esclarecer � fam�lia o significado de cuidar de enfermeiros e m�dicos em Unidades de Terapia Intensiva |
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M�dicos.15 |
Confer�ncia para orientar na tomada de decis�o |
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Medidas para dar voz aos familiares |
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M�dicos.16 |
Incentivar os familiares a participar dos rounds |
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M�dicos.17 |
Conhecer as necessidades da fam�lia |
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M�dicos.18 |
Estabelecer troca de informa��es |
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M�dicos.19 |
Escutar as percep��es dos familiares |
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M�dicos.20 |
Descrever a percep��o do familiar sobre os rounds |
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M�dicos.21 |
Consultar o familiar sobre as vontades do paciente |
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Medidas para apoiar e avaliar o estresse p�s-traum�tico |
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Enfermeiros.22 |
Pesquisa de avalia��o do estresse |
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M�dicos.23 |
Pesquisa sobre conflito de decis�o |
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Enfermeiros.24 |
Pesquisa para avaliar tomada de decis�o |
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M�dicos.25 |
Pesquisa para avaliar a personalidade, o estresse, a tomada de decis�o e o suporte social |
Fonte: elaborado pelos autores, 2021.
Voz dos familiares como tomadores de decis�es
Para contribuir para o fortalecimento da fam�lia como tomadores de decis�o, um estudo realizado por m�dicos e enfermeiros canadenses utilizou o referencial te�rico denominado Alian�a Terap�utica para melhorar o relacionamento com a fam�lia e promover a comunica��o, integra��o, colabora��o e capacita��o dos membros. Os familiares perceberam que os m�dicos foram os que mais colaboraram para a sua capacita��o para a tomada de decis�es, j� que incentivaram a participa��o nos rounds, o que promoveu satisfa��o pela oportunidade de conhecer o que estava acontecendo com o familiar para a melhor tomada de decis�o em rela��o aos cuidados. Por outro lado, tamb�m referiram que o fato de participarem dos rounds interdisciplinares n�o contribuiu para que estes se sentissem integrados aos cuidados. Os familiares revelaram as barreiras e oportunidades perdidas pelos m�dicos para integra��o informal a esses, o que dificultou a integra��o positiva entre prestadores de cuidados e fam�lia assim como o preparo para a tomada de decis�es (NEVI).16
Considerando a necessidade de conhecer a fam�lia, os norte-americanos realizaram um estudo qualitativo, a fim de identificar as informa��es importantes para que os cl�nicos conhe�am as fam�lias ao tomarem decis�es. As informa��es identificadas poder�o ser usadas para orientar as estrat�gias e servir como ferramentas para melhorar a qualidade da aten��o bem como promover a comunica��o com as fam�lias (NEVI).17
Um estudo cl�nico randomizado realizado nos Estados Unidos revelou que quando a equipe m�dica prov� informa��es sobre o quadro cl�nico, os familiares respons�veis reagem com receptividade, reflex�o, emo��o e entendem seu papel de substituto para as decis�es a serem tomadas. � importante que os profissionais de sa�de entendam de que forma pode ocorrer essa rea��o, para melhorar seu atendimento, apoio e interven��o (NEII).18
Um estudo canadense realizou, em quatro unidades, uma pesquisa com abordagem quantitativa para descrever experi�ncias, prefer�ncias e percep��es da participa��o da fam�lia e comparar as perspectivas dos profissionais. Por meio de uma escala Likert, foi poss�vel destacar que os familiares se sentiram bem-vindos, respeitados e inclu�dos (NEVI).19
Ainda sobre os rounds, um estudo observacional multic�ntrico, realizado no Canad�, descreveu sobre a participa��o dos familiares nos rounds, nos quais os provedores permitiam receber at� dois familiares; as fam�lias referiram que n�o se sentiriam ofendidas caso fosse necess�rio que apenas um membro precisasse atuar como representante em decorr�ncia de limita��es do espa�o f�sico. Quanto � localiza��o, a maioria dos provedores preferiu que os encontros acontecessem fora do quarto quando os pacientes estivessem acordados e, no leito, quando inconsciente. J� as fam�lias apresentaram prefer�ncia oposta para ambas as situa��es. Em rela��o ao processo, os m�dicos referiram convidar os familiares para a rodada, apresentar a equipe e o que foi discutido em rodadas anteriores sem termos t�cnicos, e a oportunidade de fazer perguntas, e as fam�lias referiram preferir fazer perguntas ao final da rodada (NEVI).20
Na It�lia, para entender at� que ponto o tratamento seria proporcional ao desejo do paciente, foi analisado um determinado caso, em que o familiar expressou a voz do paciente, apresentando a vontade de n�o receber interven��es de manuten��o de vida, consideradas f�teis pelo paciente. Diante desse dilema �tico, a equipe composta de m�dicos e enfermeiros, por acreditar que a terapia de manuten��o de vida era clinicamente indicada, solicitou, no terceiro dia de hospitaliza��o, o apoio de consultores de um centro de �tica para saber como proceder nesse caso (NEVI).21
Estresse p�s-traum�tico do familiar ao tomar decis�es dif�ceis
Para sinalizar as indica��es da s�ndrome de cuidados intensivos, estrat�gias de enfrentamento e qualidade de vida relacionada com a sa�de entre os tomadores de decis�o da fam�lia durante e ap�s a hospitaliza��o prolongada dos pacientes, um estudo descritivo, longitudinal, prospectivo e realizado na Fran�a, utilizou o instrumento Short Form-36 para mensurar a qualidade de vida relacionada com a sa�de em 30 familiares no momento da admiss�o, 30 e 60 dias ap�s a interna��o. O enfrentamento, focado no problema, foi a estrat�gia mais utilizada, e identificou-se uma preval�ncia significativa de indica��es da s�ndrome (NEIV).22
Em um estudo qualitativo prospectivo, utilizou-se uma Escala de Conflitos de Decis�o - Decision Conflict Scale (DCS) com 42 familiares de pacientes norte-americanos. A maioria referiu ter sido respons�vel pela tomada de decis�o em nome de seu familiar gravemente enfermo e apresentou baixos n�veis de arrependimento decisional. Um conflito mais decisivo foi evidenciado naqueles substitutos que enfrentam decis�es de final de vida, especificamente no subconjunto de perguntas que lidam com a incerteza (NEVI).23
As estrat�gias de enfrentamento utilizadas pelos tomadores de decis�o foram avaliadas em um estudo quantitativo com 176 franceses. Para tanto, foram utilizados os instrumentos Brief COPE para identificar como o familiar costuma manejar as situa��es estressantes de uma maneira habitual e a Escala de Impacto de Evento - Events Scale-Revised (IES). Nesse, evidenciou-se que o uso da estrat�gia de enfrentamento � um preditor significativo da gravidade dos sintomas de estresse p�s-traum�tico em tomadores de decis�o familiares, 60 dias ap�s a interna��o (NEIV).24
Considerando a UTI como um ambiente estressante e o risco de o familiar desenvolver morbidade psicol�gica persistente, um estudo quantitativo desenvolvido nos Estados Unidos utilizou v�rios instrumentos para avaliar as dimens�es da personalidade, o enfrentamento do estresse, as prefer�ncias compartilhadas de tomada de decis�o, o suporte social, al�m de uma experi�ncia simulada de tomada de decis�o. Dessa forma, conseguiram identificar distintos perfis de familiares, fato que refor�ou a necessidade de adaptar a comunica��o e o suporte conforme o perfil de enfrentamento, o que pode representar um caminho importante para melhorar a experi�ncia na UTI para pacientes e familiares (NEIII).25
DISCUSS�O
Ao analisar as publica��es referentes �s condutas de apoio dos profissionais e a participa��o da fam�lia no processo de tomada de decis�o durante a interna��o na unidade de terapia intensiva, identificou-se uma diversidade de informa��es sobre a tem�tica. Dentre os estudos que objetivaram expor os aspectos relacionados com o apoio dos profissionais � fam�lia, categoria com maior n�mero de estudos, observou-se uma variedade de estrat�gias adotadas pelos profissionais, o que comprova um empenho dos profissionais em se aproximar da fam�lia.
Reuni�es produtivas com os familiares podem diminuir o luto e facilitar decis�es relativas ao status quo, consulta sobre cuidados paliativos, ventila��o mec�nica e di�lise.9 Neste cen�rio, a comunica��o efetiva e de qualidade interfere nas decis�es dos familiares, por consequ�ncia, tamb�m afeta o resultado.9 Estudos14-15 apontam a preocupa��o de enfermeiros e m�dicos com a qualidade da comunica��o. Sobretudo,9 valorizar esta pr�tica, mesmo que seja por meio de videoconfer�ncia, dinamiza o processo de tomada de decis�es, deixa a fam�lia mais confiante na equipe interdisciplinar e a torna participativa nas condutas, principalmente, quando a gravidade do estado de sa�de do paciente o impede de expor suas vontades.
Os mecanismos de apoio aos familiares foram propostos majoritariamente por m�dicos, o que evidencia uma preocupa��o desses profissionais em comunicar com qualidade. A comunica��o interfere na qualidade das decis�es tomadas pela fam�lia, pois auxilia no enfrentamento do luto, visto que ameniza os sintomas psicol�gicos em longo prazo.9-10 A situa��o relacionada com o fato de os familiares terem acesso � informa��o contribui efetivamente para que eles se sintam amparados e permane�am confiando nos profissionais;11,14 estrat�gias como envolver os familiares nas metas e planos de tratamento poder�o contribuir para aproxim�-los e auxili�-los durante a perman�ncia na UTI.13
Estudo apontou fragilidades na comunica��o entre m�dicos e familiares, mas destacou que houve um empenho para fortalecer essa pr�tica, principalmente considerando os familiares como os apoiadores no processo de tomada de decis�o, preocupados que essa decis�o seja bem documentada.15 Em estudo realizado por m�dicos, os enfermeiros receberam destaque por serem os profissionais que demonstram empatia e por constru�rem conex�es emocionais ao oferecer conforto f�sico e linguagem informal, o que facilitou a comunica��o. Essa intera��o entre prestadores de cuidados e familiares de pacientes � multidimensional, nesse sentido, a comunica��o eficaz entre eles � considerada um fator redutor de custos de interna��o.16
Os familiares amparados e acolhidos pela equipe interdisciplinar podem contribuir para a recupera��o do paciente. Ele tende a se sentir mais revitalizado ao perceber a presen�a do seu familiar e, sobretudo o carinho da equipe por ele. � beira do leito de UTI, s�o os familiares mais pr�ximos que escutam os desejos e opini�es do paciente. Entretanto, muitas vezes, pela situa��o cr�tica de adoecimento, as opini�es podem ser fornecidas por �queles que ao longo da vida conheceram os valores daquele paciente.
Para estabelecer uma conex�o com os pacientes, os m�dicos priorizam conhec�-los por meio de informa��es sobre antecedentes familiares, perguntas, entendimento, objetivos, preocupa��es, bem-estar e pedidos de informa��es adicionais. J� para as fam�lias se aproximarem da din�mica do atendimento, pode-se incluir diagn�stico, tratamentos, progn�stico, status, hor�rio, conforto, metas de atendimento, equipe m�dica e inclus�o da fam�lia.17
Os pacientes cr�ticos podem, muitas vezes, n�o ter condi��es de opinar sobre as op��es de tratamento e cuidado, neste contexto, a voz dos familiares como tomadores de decis�o pode ser necess�ria. Autores21 abordam os dilemas �ticos referentes a quem deveria tomar decis�es sobre os procedimentos quando o paciente perde a capacidade de decidir; como promover a integra��o, envolvimento, colabora��o e capacita��o das fam�lias com os prestadores de cuidados;16 a participa��o da fam�lia nos rounds e discuss�es;19-20 e as informa��es mais relevantes para familiares.17
Por�m, profissionais destacam que as fam�lias precisam ser consultadas sobre suas prefer�ncias na participa��o dos rounds, o que pode impactar na avalia��o da qualidade do atendimento � fam�lia.19 O aumento no tempo necess�rio para a realiza��o desta pr�tica foi destaque, assim como o risco de gerar desconforto e ser necess�rio atender os familiares em uma sala reservada, onde h� menor restri��o de tempo e menos formalidade. Por outro lado, a participa��o dos familiares pode proporcionar educa��o em sa�de, melhorar o relacionamento da fam�lia com a equipe e diminuir a necessidade de orienta��es em reuni�es exclusivas �s fam�lias.20
Vale destacar que nem todos os familiares querem, por exemplo, receber informa��es sobre o progn�stico m�dico do familiar hospitalizado na UTI, mesmo reconhecendo a import�ncia do progn�stico como base para a tomada de decis�es, com expectativas de manter a esperan�a em um resultado melhor.18
Para auxiliar as tomadas de decis�o, autores sugerem o m�todo denominado abordagem de �quatro caixas� como uma maneira emp�rica de analisar e resolver quest�es de �tica cl�nica, usando casos particulares, onde os julgamentos alcan�ados dependem de julgamentos alcan�ados em casos anteriores.21 Essa t�cnica est� apoiada em quatro t�picos considerados constitutivos da estrutura essencial de um caso cl�nico: indica��es m�dicas, prefer�ncias do paciente, qualidade de vida e caracter�sticas contextuais.
Para tomar decis�es, � necess�rio ter um m�nimo de conhecimento sobre o desejo do paciente, suas reais condi��es de sa�de, al�m de considerar sua individualidade e rotinas. A participa��o da fam�lia nesse processo precisa ter o apoio dos profissionais intensivistas para minimizar arrependimentos. Nesse contexto, autores destacam que os membros da fam�lia de pacientes cr�ticos podem sofrer sintomas de Post-Intensive Care Syndrome-Family (PICS-F), o que inclui ansiedade, depress�o e transtorno de estresse p�s-traum�tico (TEPT) e que, por sua vez, poder� reduzir a qualidade de vida. Destaca-se que, quando h� hist�rico de ansiedade e depress�o anteriores ao processo de tomada de decis�o, este se torna um preditor significativo da gravidade e preval�ncia dos sintomas de TEPT durante o processo.22
Os familiares de pacientes cr�ticos na unidade de terapia intensiva enfrentam morbidade significativa, uma vez que o processo de tomada de decis�o que desempenham tem um papel significativo na morbidade psicol�gica associada ao fato de ser um substituto na UTI. Assim, evidencia-se que os membros da fam�lia que enfrentam decis�es importantes de final de vida t�m mais conflitos e arrependimentos decis�rios do que �queles que enfrentam decis�es fora do contexto de fim de vida.23 No entanto, pode ser que o papel do tomador de decis�o para a morte de seu familiar seja o �nico preditor n�o traum�tico de sintomas de estresse p�s-traum�tico.24
O perfil de enfrentamento entre os membros da fam�lia � um fator importante que pode diferenciar nas tomadas de decis�es. Al�m disso, destaca-se que o apoio dos profissionais � decis�o na UTI � de extrema import�ncia e deve considerar o perfil de enfrentamento e atributos individuais dos familiares assim como o tipo de decis�o e em qual situa��o se encontra o paciente internado.25
Identifica-se como limita��o neste estudo a car�ncia de publica��es que associam as condutas de apoio dos profissionais e a participa��o da fam�lia no processo de tomada de decis�o durante a interna��o na unidade de terapia intensiva, al�m disso estima-se que na medida em que as visitas sejam menos restritivas, n�o apenas para os pacientes pedi�tricos e em fase terminal, poder-se-ia dispor de mais artigos para a discuss�o. A inclus�o de apenas tr�s bases de dados, tamb�m pode ser considerada limita��o do estudo.
Como contribui��o para a �rea da enfermagem e sa�de, este estudo apresenta a possibilidade de discutir sobre a participa��o dos familiares com vistas a valoriz�-los no contexto da interna��o na Unidade de Terapia Intensiva, e destacar a necessidade de t�-los como aliados para otimizar a recupera��o do paciente cr�tico.
CONSIDERA��ES FINAIS
A an�lise dos estudos permitiu evidenciar os aspectos mais relevantes sobre a participa��o da fam�lia no processo de interna��o do paciente na UTI. Com destaques para a import�ncia da comunica��o clara e honesta com os familiares para o estabelecimento da confian�a.� �, ainda invi�vel afirmar qual seria a melhor abordagem, ou a abordagem ideal a ser realizada com fam�lias de pacientes de UTI, mas, dentre os procedimentos adotados para melhorar a avalia��o da fam�lia sobre a qualidade da aten��o, destacaram-se a valoriza��o da fam�lia, sua inclus�o nos rounds, participa��o nos cuidados, al�m da disponibilidade do profissional para atender �s suas necessidades com o uso de linguagem informal.
REFER�NCIAS
1 Calheiros TRSP, Santos AFS, Almeida TG. Atribui��es do enfermeiro na gest�o da Unidade de Terapia Intensiva. Caderno de Gradua��o - Ci�ncias Biol�gicas e da Sa�de - UNIT. 2018;5(1):11�20. Dispon�vel em: https://periodicos.set.edu.br/fitsbiosaude/article/view/5448/3077
2 Wubben N, Van den Boogaard M, Van der Hoeven JG, Zegers M. Shared decision-making in the ICU from the perspective of physicians, nurses and patients: a qualitative interview study. BMJ Open. 2021;11;11(8):e050134. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-050134
3 Monteiro MC, Magalh�es AS, F�res-Carneiro T, Dantas CR. The decision-making process in families of terminal ICU patients. Psico USF. 2019;24(3):437-48. DOI: https://doi.org/10.1590/1413-82712019240303
4 October, TW, Dizon ZB, Roter DL. Is it my turn to speak? An analysis of the dialogue in the family-physician intensive care unit conference. Patient educ. couns. 2018;101(4):647�52. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pec.2017.10.020
5 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galv�o CM. Use of the bibliographic reference manager in the selection of primary studies in integrative reviews. Texto & contexto enferm. 2019;28:e20170204. DOI: https://doi.org/10.1590/1980-265X-TCE-2017-0204
6 Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre RC. The pico strategy for the research question construction and evidence search. Rev. latinoam. enferm. (Online). 2007;15(3):508-11. DOI: https://doi.org/10.1590/S0104-11692007000300023
7 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. The PRISMA group preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PloS med. 2009;6(7):e1000097. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097
8 Stillwell SB, Fineout-Overholt E, Melnyk BM, Williamson KM. Evidence-Based practice, Step by Step: Searching for the Evidence. Am. j. nurs. 2010;110(5):41-7. DOI: https://doi.org/10.1097/01.naj.0000372071.24134.7e
9 Havenon A, Petersen C, Tanana M, Wold J, Hoesch R. A pilot study of audiovisual family meetings in the intensive care unit. J. crit. care. 2015;30(5):881‐3. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.05.027
10 White DB, Angus DC, Shields AM, Buddadhumaruk P, Pidro C, Paner C, et al. A randomized trial of a family-support intervention in intensive care units. N. Engl. j. med. 2018;378:2365-75. DOI: https://doi.org/10.1056/nejmoa1802637
11 Torke AM, Wocial LD, Johns SA, Sachs GA, Callahan CM, Bosslet GT, et al. The family navigator: a pilot intervention to support intensive care unit family surrogates. Am. j. crit. care. 2016;25(6):498‐507. DOI: https://doi.org/10.4037/ajcc2016730
12 Prigerson HG, Viola M, Brewin CR, Cox C, Ouyang D, Rogers M, et al. Enhancing & Mobilizing the Potential for Wellness & Emotional Resilience (EMPOWER) among Surrogate Decision-Makers of ICU Patients: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2019;20(408). DOI: https://doi.org/10.1186/s13063-019-3515-0
13 Seaman JB, Arnold RM, Scheunemann LP, White DB. An integrated framework for effective and efficient communication with families in the adult intensive care unit. Ann. Am. Thorac. Soc. (Online). 2017;14(6):1015-20. DOI: https://doi.org/10.1513/annalsats.201612-965oi
14 Frivold G, Dale B, Sletteb� �. Family members' experiences of being cared for by nurses and physicians in Norwegian intensive care units: a phenomenological hermeneutical study. Intensive crit. care nurs. 2015;31(4):232-40. DOI: https://doi.org/10.1016/j.iccn.2015.01.006
15 Cunningham TV, Scheunemann LP, Arnold RM, White D. How do clinicians prepare family members for the role of surrogate decision-maker? J. med. ethics. 2018;44(1):21-6. DOI: https://doi.org/10.1136/medethics-2016-103808
16 Kalocsai C, Amaral A, Piquette D, Walter G, Dev SP, Taylor P, et al. �It�s better to have three brains working instead of one�: a qualitative study of building therapeutic alliance with family members of critically ill patients. BMC health serv. res. (Online). 2018;18(1):533. DOI: https://doi.org/10.1186/s12913-018-3341-1
17 Wilson ME, Kaur S, Moraes AG, Pickering BW, Gajic O, Herasevich V. Important clinician information needs about family members in the intensive care unit. J. crit. care. 2015;30(6):1317-23. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.07.028
18 Nelson JE, Hanson LC, Keller KL, Carson SS, Cox CE, Tulsky JA, et al. The voice of surrogate decision-makers. family responses to prognostic information in chronic critical illness. Am. j. respir. crit. care med. 2017;196(7):864-72. DOI: https://doi.org/10.1164/rccm.201701-0201oc
19 Au SS, Ordons AR, Soo A, Guienguere S, Stelfox HT. Family participation in intensive care unit rounds: Comparing family and provider perspectives. J. crit. care. 2017;38:132-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.10.020
20 Au SS, Ordons ALR, Leigh JP, Soo A, Guienguere S, Bagshaw SM, et al. A multicenter observational study of family participation in ICU rounds. Crit. care med. 2018;46(8):1255-62. DOI: https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000003193
21 Nicoli F, Cummins P, Raho JA, Porz R, Minoja G, Picozzi M. �If an acute event occurs, what should we do?� Diverse ethical approaches to decision-making in the ICU. Med. health care philos. 2019;22(3):475-86. DOI: https://doi.org/10.1007/s11019-019-09887-6
22 Petrinec AB, Martin BR. Post-intensive care syndrome symptoms and health-related quality of life in family decision-makers of critically ill patients. Palliat. support care. 2018;16(6):719-24. DOI: https://doi.org/10.4037/ajcc2017414
23 Miller JJ, Morris P, Files DC, Gower E, Young M. Decision conflict and regret among surrogate decision makers in the medical intensive care unit. J. crit. care. 2016;32:79-84. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.11.023
24 Petrinec AB, Mazanec PM, Burant CJ, Hoffer A, Daly BJ. Coping Strategies and Posttraumatic Stress Symptoms in Post-ICU Family Decision Makers. Crit. care med. 2015;43(6):1205�212. DOI: https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000000934
25 Butler JM, Hirshberg EL, Hopkins RO, Wilson EL, Orme JF, Beesley SJ, et al. Preliminary identification of coping profiles relevant to surrogate decision making in the ICU. PLos ONE. 2016;11(11):e0166542. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0166542
Recebido em: 27/03/2021
Aceito em: 07/07/2022
Publicado em: 30/07/2022
[1] Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: josiele_neves@hotmail.com ORCID: 0000-0002-8754-059X
[2] Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: edaschwa@gmail.com ORCID: 0000-0002-5823-7858
[3] Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: lima.lilian@gmail.com ORCID: 0000-0003-2070-6177
[4] Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: fernandalise@gmail.com ORCID: 0000-0002-1677-6140
[5] Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: jessica_bazzan@hotmail.com ORCID: 0000-0002-8457-134X
Como citar: Neves JL, Schwartz E, Spagnolo LM, Lise F, Bazzan JS. Fam�lia, tomada de decis�o e apoio dos profissionais nas unidades de terapia intensiva: revis�o integrativa. J. nurs. health. 2022;12(3):e2212320895. DOI: https://doi.org/10.15210/jonah.v12i3.2272